24小时咨询热线： 4006666666 女子肺部磨玻璃结节癌变理赔遭拒，法院：保险公司应付出保险金
发布时间：2025-05-21 点此：994次
90后张小姐被确诊有肺部磨玻璃结节，之后其地点公司为职工购买了团体重疾险，后来张小姐的磨玻璃结节癌变，却遭稳妥公司拒赔。
11月18日下午，上海金融法院在徐家汇大街法治服务中心的巡回法庭开庭审理了这起人身稳妥合同纠纷案。
庭审现场
2020年6月1日，张小姐因体检发现肺部暗影就医并住院查看，《住院记载》记载，其右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但未进行手术医治。自初次发现结节至2021年9月，张小姐遵医嘱先后四次至医院复查，CT确诊陈述均显现结节无增大，医院主张年度复查。
2021年10月15日，张小姐入职某外资公司，向公司照实奉告了患有肺部磨玻璃结节的现实，并应公司要求再次前往医院复诊，医治记载显现：结节未增大，亦无其他反常。
2021年至2023年，外资公司作为投保人，接连为职工购买了团体重疾险，承保人为某稳妥公司，张小姐为被稳妥人。稳妥合同约好：被稳妥人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的严重疾病职责，稳妥公司不予补偿（简称“既往症条款”）。
2022年11月24日，张小姐再次就诊，CT陈述确诊定见为：右肺上叶亚实性结节，考虑肿瘤性病变或许。2023年2月28日，张小姐就诊成果承认其患右肺上叶恶性肿瘤（微滋润腺癌），张小姐随后入院手术医治。
术后，张小姐向稳妥公司恳求理赔，但稳妥公司以本次所患严重疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。张小姐向一审法院申述，恳求判令稳妥公司付出稳妥金及资金占用丢失、律师费。一审法院支撑了付出稳妥金的诉请，驳回了其他诉请。二审中稳妥公司上诉恳求改判不付出稳妥金；张小姐亦上诉恳求改判支撑其悉数诉请。
庭审中，两边环绕“既往症免赔条款是否归于格局条款及是否有用、磨玻璃结节是否归于该条款约好的既往症”这两个争议焦点打开诉辩。
稳妥公司表明：“咱们以为投保人在签定稳妥合一起现已查看出肺部磨玻璃结节，依据稳妥合同约好的既往症免赔条款，我方有权拒赔。”
张小姐方表明：“我方在稳妥期间因患肺癌进行手术医治，稳妥事端现已产生，稳妥公司应给付稳妥金。磨玻璃结节不等于疾病，我方在投保前没有既往症。”
庭审完毕后，归纳考量稳妥合同中的“既往症免赔条款”约好及本案稳妥事端产生的实际情况，合议庭经评议，终究确认稳妥公司应付出张小姐稳妥金。当庭断定驳回上诉，维持原判。
宣判后，主审法官、上海金融法院归纳审判二庭法官童蕾现场就案子触及的法律问题与参与旁听的社区居民、大街司法所代表进行互动沟通。
童蕾表明：“照实奉告责任是以稳妥公司提出问询作为条件，关于影响到稳妥公司危险评价的事项，投保人有必要实行照实奉告责任。如投保人未实行照实奉告责任，则要全面考虑投保人的片面差错程度及稳妥人是否在法定时间内行使了合同解除权等归纳断定稳妥公司能否拒赔。”
“稳妥公司在缔结合一起，通常会约好被稳妥人在投保前已患疾病及其并发症导致的严重疾病，稳妥公司不予理赔这类既往症格局条款。稳妥公司需求实行提示和清晰阐明责任，并在稳妥合同中关于何为‘疾病’进行界说，还应承当被稳妥人是否在投保前现已患有疾病的举证职责。满意以上条件后，方可适用。”童蕾说。
本案中，肺部结节是否能与肺癌划等号？上海市胸科医院肿瘤科主治医师沈盛萍现场介绍：“答案是否定的。咱们的肺部结节有80%～90%都是良性的病变，单纯的印象学不能直接确认癌变，医师会依据结节的巨细、形状、内部结构、增长速度等开始断定肺结节的恶性概率。当然，患者体检发现磨玻璃结节也不能忽视，应依据医嘱，定时随访。”
来历：汹涌新闻记者 李菁
